ご依頼人様（必ずご記入下さい）
| お客様のお名前 | |
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代金のお支払方法（どちらかに○をつけて下さい）
| 銀行振り込み | 代引き |
ご注文商品
| 商品名 | 単価（円） | 個数 | 合計金額 |
| とりまるの辛味噌 | 680 | ||
| とりまるの辛味噌マヨネーズ | 680 | ||
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※別途・送料３８０円（沖縄の場合は１０００円）かかります。 （合計金額６８００円以上は無料になります） ※代引きの場合は別途手数料３１５円かかります。 |
合計 | ||
送り先（ご依頼人様と同じ場合は無記入）
| 送り先様のお名前 | |
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| 送り先様の電話番号 |